Tämän blogin sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammatillista lääketieteellistä neuvontaa, fysioterapeutin ohjausta tai muuta hoitoa. Suosittelen varmistamaan hoitavalta lääkäriltä hoidon soveltuvuuden. 

1. Mitä on vagushermostimulaatio?
2. Vagushermon anatomia ja autonominen hermosto
3. Kajoamattoman vagushermostimulaation erilaiset mahdollisuudet
4. TENS-laitteet ja korvaan kiinnitettävät elektrodit 
5. Hoidon aloittaminen ja toteutus
6. Oma kokemus tVNS-hoidosta Long COVID oireisiin ja dysautonomiaan
7. Lisämateriaalia

Kuvaan seuraavien otsikoiden alla tarkemmin, mistä kajoamattomassa vagushermostimulaatiossa on kyse ja miten sitä toteutetaan. Tarkempia ohjeita videoineen löytyy toimintaterapeutti Andrea Parkerin YouTube-kanavalta ja Dawn Wileyn Facebook ryhmästä A Vagus Adventure AVA 

Mitä on vagushermostimulaatio?

Kajoavaa eli kirurgista vagushermostimulaatiota (VNS) on menestyksekkäästi käytetty vaikean masennuksen ja epilepsian hoidossa jo parin vuosikymmenen ajan. Vagushermostimulaation käyttömahdollisuudet ovat vähitellen alkaneet laajentua kajoamattoman vagushermostimulaatio (nVNS, non-invasive vagusnerve stimulation) hoitojen kehittymisen myötä. 

Kajoavassa vagushermostimulaatiossa kaulalle vagushermoon asetetaan kirurgisesti elektrodit ja ihon alle rintakehälle generaattori, josta johtuu ihonalaiset elektrodikaapelit vagushermolle asetettuihin elektrodeihin. Sähkövirran voimakkuutta säädetään ulkoisella säätölaitteella.

Kajoamattomassa vagushermostimulaatiossa puolestaan sähköimpulssit johdetaan vagushermoon ulkoisesti korvan ja/tai tietyn kaulan alueen kautta vagushermon tuovia hermosyitä hyödyntäen.

Kajoamatonta vagushermostimulaatiota käytetään muun muassa sarjoittaisen päänsäryn ja migreenin hoidossa, mutta sen hyödyntäminen monissa muissakin sairauksissa on vähitellen saanut kliinikoiden ja tutkijoiden mielenkiinnon. 

Vagushermostimulaation vaikutusten oletetaan perustuvan keskushermostovaikutuksiin ja tulehdustekijöiden säätelyyn, mistä johtuen hoito voisi olla hyvin sovellettavissa moniin eri sairauksiin. Fysioterapian näkökulmasta se voi soveltua esimerkiksi erilaisten kipujen ja dysautonomian hoitoon. 

Hoidon avulla voidaan mm. tasapainottaa autonomisen hermoston toimintaa, rauhoittaa sympaattisen hermoston vastetta, vähentää tulehdusta ja parantaa suoliston toimintaa. Valitettavasti kajoamattoman vagushermostimulaattorin laajempi käyttö on kuitenkin vielä jäänyt vähäiseksi tutkimusnäytön puutteen vuoksi.

Vagushermon anatomia ja autonominen hermosto

Autonominen hermosto eli tahdosta riippumaton hermosto jakautuu sympaattiseen ja parasympaattiseen osaan. Perusasioita autonomisesta hermostosta kirjoitin tähän blogiin: Long COVID -Mitä tehtävissä autonomisen hermoston häiriölle fysioterapiassa?

Autonominen hermosto säätelee elimistön toimintoja aina ruoansulatuksesta, hengitykseen ja sydämen sykkimiseen. Yksinkertaistettuna autonomisen hermoston sympaattinen osa toimii “aktivoivana” ja parasympaattinen “rauhoittavana”. 

Esimerkiksi portaita noustessa sympaattinen hermosto mahdollistaa sykkeen tihentymisen, jonka seurauksena verenkierto tehostuu ja portaiden nousu onnistuu vaivattomasti. Parasympaattinen hermosto puolestaan huolehtii suorituksesta palautumisesta. Vagushermolla onkin merkittävä rooli autonomisen hermoston säätelijänä, sillä se vastaa tärkeiden elinten muun muassa sydämen, keuhkojen ja munuaisten parasympaattisesta säätelystä.

Vagushermo (kiertäjähermo) on yksi kahdestatoista aivohermosta. Aivohermot on luokiteltu roomalaisin numeroin niiden sijainnin perusteella.

Vagushermo on kymmenes aivohermo eli aivohermo X. Se lähtee aivorungossa sijaitsevasta ydinjatkeesta ja ulottuu koko elimistöön tärkeimpien elimien kautta. Tästä johtuen vagushermo onkin latinasta käännettynä kiertäjähermo, sillä se on aivohermoista pisin ja sen haarat ulottuvat ympäri kehoa.

Täältä löytyy 3D-malli vagushermosta.

Vagushermolla on lukuisia eri tehtäviä. Autonomisen hermoston tiedonvälittäjän roolin lisäksi sillä on sensorisia ja motorisia tehtäviä. Se toimii osana immuunipuolustusta, mielialan säätelyä, kivunlievitystä ja sillä on merkittävä rooli ruoansulatuksessa. Vagushermolla nähdään olevan tärkeä tehtävä myös suoliston bakteeriflooran toiminnassa.

Kajoamattoman vagushermostimulaation erilaiset mahdollisuudet

Kajoamatonta vagushermostimulaatiota voidaan toteuttaa eri tavoin, erilaisilla laitteilla ja tietenkin myös ilman laitteita tietyillä harjoitteilla (esimerkiksi syvähengitys ja silmien liikkeisiin perustuvat harjoitukset). 

Tässä blogissa viittaan transcutaneous vagusnerve stimulation (tVNS) -hoidolla sähköiseen vagushermostimulaatioon korvaan (yleensä vasen) kiinnitettävillä elektrodeilla.

Kajoamattomaan vagushermostimulaatioon voidaan käyttää myös kaulalle asetettavia laitteita (esim. Gammacore, Truvaga), joiden avulla stimuloidaan kaulan alueella sijaitsevia hermon haaroja, sekä laitteita (esim. Sensate, Beurer ST100 Stress ReleaZer), jotka asetetaan rintakehän päälle. Ne stimuloivat hellävaraisesti värinän avulla rintalastan alapuolella kulkevaa vagushermon haaraa. Matalataajuista värinää hyödynnetään myös Neurosonic-hoidossa. 

TENS-laitteet ja korvaan kiinnitettävät elektrodit 

tVNS -hoitoon sopivaa TENS-laitetta voi olla hieman haastava löytää, sillä voimakkuuden säätö tulee onnistua mahdollisimman matalin nostoin (0,5-1 mA). Useimmissa TENS-laitteissa voimakkuuden säätö onnistuu ainoastaan, esim. 5-10 mA välein. 

Voi tietysti hankkia suoraan kajoamattomaan vagushermostimulaatioon tarkoitetun laitteen, esim. Nurosym tai SaluSTIM, mutta nämä laitteet ovat huomattavasti kalliimpia.

Halvimmillaan oman tVNS laitteen saa koottua panostamalla noin 60-70 euroa TENS-laitteeseen ja noin 20€ korvaan kiinnitettäviin elektrodeihin. Yksinkertaisimmillaan kajoamaton vagushermostimulaatio siis onnistuu TENS-laitteella, jonka parametrit saa säädettyä hoitoon sopivaksi.

tVNS-hoitoon soveltuu käytännössä mikä tahansa TENS-laite, joka täyttää tietyt kriteerit. 

1. TENS-laitteessa tulee olla vähintään yksi muokattava ohjelma. Varsinkin monissa halvemmissa laitteissa ohjelmat on määritetty etukäteen, eikä muokattavaa ohjelmaa ole käytössä.

2. Hoidon voimakkuuden säätö tulee onnistua matalin nostoin (0,5 mA tai enintään 1 mA välein). 

3. Kaksikanavainen TENS-laite ei ole pakollinen, mutta kaksikanavaisella laitteella voi tarvittaessa hoitaa kahta eri aluetta samanaikaisesti.

Vagushermostimulaatioon soveltuvia TENS-laitteita, jotka ovat helposti saatavilla myös Suomeen ovat mm. TensCare Perfect TENS ja NeuroTrac MultiTENS. Molemmat ovat kaksikanavaisia, niissä on muokattava ohjelma ja TensCare Perfect TENS laitteella voimakkuuden säätö onnistuu 1 mA välein, NeuroTrac MultiTENS laitteella 0,5 mA välein. 

Korvaan kiinnitettäviä elektrodeja voi tilata Suomeen esimerkiksi Saksan Amazon verkkokaupasta tai Ruotsista. Kasvoihin kiinnitettäviä liimapintaisia elektrodeja on helpommin saatavilla useammasta verkkokaupasta. 

Vagushermon tuovia hermosyitä voidaan stimuloida korvankolkan (tragus) tai korvakuorikon (concha auriculae cavum/cymba) alueelta. Valtaosassa tutkimusasetelmia hoito on toteutettu vasemman korvan kautta. 

Korvaan kiinnitettäviä elektrodeja on useita erilaisia malleja ja tutkimuksissa onkin käytetty erilaisia elektrodien asetteluja. Useimmissa tutkimuksissa stimulaation paikaksi on ilmoitettu ainoastaan ulkokorva ilman tarkempaa selvitystä elektrodien asettelusta.

Tutkimuksia on myös tehty eri potilasryhmillä, erilaisilla stimulaatio parametreilla ja erilaisilla laitteilla. Tästä johtuen johtopäätöksiä optimaalisesta elektrodien asettelusta on vaikea tehdä.

Elektrodeiksi soveltuu single clip elektrodi(t), jossa elektrodipinta on ainoastaan toisella puolella kiinnikettä, sekä double clip kiinnikkeet, joissa on elektrodipinta on kiinnikkeen molemmilla puolilla.

Virtapiirin luomiseen tarvitaan kaksi elektrodia ( + ja -). Elektrodeina voi käyttää myös kasvoihin tarkoitettuja pieniä pyöreitä liimapintaisia elektrodeja. Voi myös yhdistää single clipin tragukseen tai concha cymban/cavumin alueelle ja toisen liimapintaisen elektrodilapun hartiaan. Tällöin elektrodien välinen etäisyys on pidempi ja ainakin hypoteettisesti hoidon intensiteetti olisi matalampi.

Erilaisia elektrodien asetteluja kannattaa testata. Elektrodien asetteluista löytyy erinomainen postaus Dawn Wileyn Facebook -ryhmässä. 

Kannattaa tarkistaa sopiiko elektrodi omistamasi TENS-laitteen elektrodijohtoihin. Elektrodeihin tarvitaan lisäksi sähkönjohtavuutta varten väliaine, kuten geeliä tai vettä.

Elektrodien asetteluja single clip elektrodeilla, liimapintaisilla elektrodeilla ja näiden yhdistelmillä. Elektrodipinnat asetetaan korvalehden sisäpuolelle. Kuvat vasemmalta oikealle A) tragus+cavum B) tragus+cymba C) cavum+cymba D&E) tragus+hartia

Hoidon aloittaminen ja toteutus

Hellävaraisin hoito ensimmäistä kertaa hoitoa testaavalle on parametreillä 20 Hz/50 µs ja hoidon voimakkuus matalin mahdollinen eli 0,5-1 mA. (Parasym suosittelee aloittamaan parametreillä 20 Hz/200 µs ja intensiteetti matalin mahdollinen) 

Kirjallisuudessa kajoamatonta vagushermostimulaatiota on tutkittu alla mainituilla parametreillä:

• Taajuus: 20-30Hz
• Pulssin muoto: jatkuva/pulsoiva
• Pulssin pituus: 50-200 µs
• Voimakkuus: 0,5 mA – (Parasym ohjaa ettei nostettaisi yli 5-6mA)
• Hoidon kesto: alkaen 1 min/vrk (tai vähemmän) → jopa 2h/vrk

Kajoamatonta vagushermostimulaatiota käsittelevissä tutkimuksissa käytetyin annettavan hoidon taajuus on ollut 20-30 Hz, pulssin muoto jatkuva tai pulsoiva ja pulssin pituus 50-200 µs. Mitään tiettyjä parametrejä ei kuitenkaan terapeuttisille vaikutuksille ole validoitu. 

Hoidon voimakkuutta säädetään yksilöllisesti siten, että stimulaatio pysyy kipukynnyksen alapuolella. Hoito aloitetaan mahdollisimman alhaisella voimakkuudella (0,5 mA/1 mA). Voimakkuuden säätöön vaikuttaa yksilöllisen kipukynnyksen lisäksi muun muassa elektrodien asettelu, elektrodien materiaali, kontakti ja väliaine. 

Hoito suositellaan aloittamaan maltillisesti esimerkiksi 1 min/vrk vähitellen lisäten hoidon pituutta yksilöllisen vasteen mukaan. Liian voimakas intensiteetti ja/tai pitkä hoidon kesto voivat aiheuttaa sivuvaikutuksia. Osa jakaa stimulaation kahteen hoitokertaan, esimerkiksi 30min aamupäivällä ja 30min iltapäivällä. 

Kajoamaton vagushermostimulaatio on pääosin hyvin siedetty hoito, mutta sivuvaikutuksia on raportoitu. Yleisimpiin sivuvaikutuksiin kuuluvat elektrodeihin kosketuksissa olleiden ihoalueiden ärsytys, punoitus ja kutina. Harvinaisempiin sivuvaikutuksiin kuuluvat mm. pahoinvointi, päänsärky, sydämentykytys, huimaus, kasvojen toispuoleinen roikkuminen, nenänieluntulehdus  ja  äänenkäheys.

Oma kokemus tVNS-hoidosta Long COVID oireisiin ja dysautonomiaan

Olen sairastanut vakavaa Long COVIDia tammikuulta 2021 alkaen. Työkykyä haittaavimmat oireet ovat PEM/PESE-oire, voimakkaasti heikentynyt rasituksensieto, lihasheikkous, aivosumu ja keskittymisen vaikeudet, korkea syke ja rintakivut, ylikierroksilla käyvä hermosto, dysautonomia sekä yliherkkyydet ruoka-aineille, tuoksuille, kemikaaleille jne. 

Kajoamattomasta vagushermostimulaatiosta on lähinnä kokemuksellista näyttöä Long Covid ja ME/CFS potilailla. Physios for ME -järjestön julkaisemassa kyselyssä selvisi, että 16% vastanneista ME/CFS potilaista koki kajoamattoman vagushermostimulaation erittäin hyödyllisenä, 19% kohtuullisen hyödyllisenä ja 21% koki lievää hyötyä, 14% koki, että hoidolla ei ollut vaikutusta ja 6% koki oireiden pahentuvan. Lähes ⅔ osallistujista suosittelisi hoitoa muille ME/CFS:aa sairastaville. 

Natelsonin ym. 2022 pilottitutkimuksessa kajoamaton vagushermostimulaatio todettiin lupaavaksi hoitomuodoksi Long Covid potilaille. Meneillään on useampia tutkimuksia, joissa tutkitaan tVNS-hoitoa Long Covidia, ME/CFS:aa, Fibromyalgiaa ja POTSia sairastavilla.

Aloitin itse kajoamattoman vagushermostimulaation hyvin lyhyellä hoitoajalla (15 sekunttia-1min/vrk) ja kokeilin erilaisia elektrodien asetteluja. Tästä huolimatta sivuvaikutukset olivat minulla niin voimakkaita, että hoito ei tuntunut sopivalta. Kokeilen jatkossa vielä muuttaa parametreja. Long COVID ja ME/CFS potilaat voivat olla hyvin herkkiä erilaisille hoidoille, myös tVNS voi vaatia varsin pitkään totuttelua ja itselle sopivan intervention muokkaamista, eikä hoito siitäkään huolimatta sovi kaikille.

Itselle tuli sivuvaikutuksina mm. päänsärkyä, sydämen tykyttelyä, unettomuutta, ripulin ja ummetuksen vaihtelua ja ylivireyttä. Koin hoidosta kuitenkin myös merkittäviä hyötyjä. Olin hoidon jälkeen virkeämpi, kognitiivinen toimintakyky parani ja lihasheikkoutta oli vähemmän. Kannattaa kuitenkin olla tarkkana, etteivät hyödyt ole vain ylikierroksilla käyvän sympaattisen hermoston tekosia. Aivan kuin rasitusikkunan ylittämisestä, myös liian voimakkaasta hoidosta voi aiheutua PEM/PESE-oire. 

Hoidon vaikutusta voi seurata esimerkiksi sykevälivaihtelun avulla, mikä onnistunee helpoimmillaan mobiilisovelluksen avulla ilman muita vempeleitä. Sykevälivaihtelu saattaa sopia monien erilaisten interventioiden vaikutusten seurantaan, koska sen avulla voidaan kuvata parasympaattisen hermoston toimintaa ja erityisesti hermoston palautumista. Sykevälivaihtelusta muutama sana lisää löytyy tästä blogista: Sykeseurattu pacing Long COVIDia ja ME/CFS:aa sairastavilla. 

*Blogin sisällöstä asiantuntijakommentit ft Hanna Markkula & ft Eveliina Leinonen.

Artikkelikuva: Robina Weermeijer Unsplash

Lisämateriaalia

Toimintaterapeutti Andrea Parkerin esitelmät vagushermostimulaation toteutuksesta

Prof. Leslie Russekin materiaalit ja webinaari ”The Vagus Nerve in HSD”. Vagushermo yliliikkuvuuskirjon oireyhtymissä.

3D-malli Vagushermosta

Facebook-ryhmä: A Vagus Adventure AVA – Dawn Wiley

HealthRising -blogi: Vagus Nerve Stimulation in ME/CFS, FM, POTS and Long COVID – Is its Promise Being Fulfilled?

A guide to cranial nerve testing for musculoskeletal clinicians

TUTKIMUKSIA:

Dolphin et. al. 2022. “The Wandering Nerve Linking Heart and Mind” – The Complementary Role of Transcutaneous Vagus Nerve Stimulation in Modulating Neuro-Cardiovascular and Cognitive Performance

Jap et. al. 2020. Critical Review of Transcutaneous Vagus Nerve Stimulation: Challenges for Translation to Clinical Practice

Natelson et. al. 2022. Transcutaneous Vagus Nerve Stimulation in the Treatment of Long Covid-Chronic Fatigue Syndrome

Physios for ME. 2022. An international survey of experiences and attitudes towards Transcutaneous Vagus Nerve Stimulation for people with Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome